рак простата

CONSILIUM-MEDICUM :: Том 04/N 7/2002 начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта Том 04/N 7/2002 УРООНКОЛОГИЯ Радикальная простатэктомия у больных раком простаты без признаков экстракапсулярной инвазии Д.Ю.Пушкарь, П.И.РаснерКафедра урологии (зав. – проф. Д.Ю.Пушкарь) Московского государственного медико-стоматологического университета Введение Рак простаты – наиболее часто встречающееся злокачественное заболевание у пожилых мужчин. В прошлом десятилетии значительно возрос интерес к проблеме рака простаты, и мы узнали, что это – не случайная болезнь пожилых мужчин, рак простата крайне важная социально значимая проблема [1]. Вероятность обнаружения рака простаты у мужчины в возрасте от 40 до 59 лет составляет 1:78 (1,28%), в возрасте от 60 до 79 – 1:6 (15,6%). В целом около 3% мужчин имеют шанс умереть от рака предстательной железы [2]. РПЖ стоит на втором месте по уровню смертности среди всех злокачественных опухолей в России и США, рак простата показатели эти неуклонно растут [3]. Открытие простатспецифического антигена (ПСА) как наиболее специфичного онкомаркера РПЖ дало возможность диагностировать данное заболевание на ранних стадиях, когда отсутствует экстракапсулярная опухолевая инвазия и имеется реальная возможность избавления больного от рака путем радикальной простатвезикулэктомии (далее – радикальная простатэктомия). Рис. 1. Схема расположения точек для выполнения трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы. Рис. 2. Рассечение внутритазовой фасции и выделение пубопростатических связок. Рис. 3. Перевязка дорсального венозного комплекса. Рис. 4. Рассечение передней рак простата задней стенок уретры. Рис. 5. Выделение сосудисто-нервного пучка. Рассечение боковой тазовой фасции (А). Расечение ножек предстательной железы (В). К сожалению, в нашей стране у подавляющего большинства пациентов заболевание выявляется на стадии клинического проявления, когда уже имеет место генерализация опухолевого процесса. В России до сих пор отсутствует стандартизованная система наблюдения за мужчинами старше 50 лет с ежегодными скрининговыми исследованиями, включающими определение уровня простат-специфического антигена сыворотки крови, пальцевое ректальное исследование (ПРИ), трансректальную ультрасонографию и, при показаниях, биопсию простаты с правильной интерпретацией полученных результатов, радиоизотопное сканирование костей скелета, компьютерную рак простата магнитно-резонансную томографию таза рак простата забрюшинного пространства. Следует отметить, что при повышении уровня простатспецифического антигена сыворотки крови выше 4 нг/мл или "подозрительных на рак" результатов ПРИ необходимо выполнение трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы по секстантной методике из 12–18 точек – количество точек прямо пропорционально объему предстательной железы (рис. 1). В последние годы пересмотрена гистоморфологическая классификация РПЖ, знание которой определяет тактику лечение и позволяет прогнозировать его отдаленные результаты. Так, до недавнего времени стадия Т1 подразумевала наличие одиночных или множественных интракапсулярных опухолей, выявляемых при ПРИ. Согласно современным представлениям стадия Т1 – это опухоль, не проявляющая себя клинически, отсутствующая по данным ПРИ рак простата другим объективным обследованиям, выявляемая только при биопсии простаты. На стадиях Т1, Т2 и Т3 введена градация на подстадии – "a", "b" рак простата "c", рак простата на стадии Т4 – "a" и "b", что является дополнительной характеристикой роста опухоли, характера, глубины рак простата направленности опухолевой инвазии. В настоящее время упразднена стадия pT1, рак простата даже при наличии небольшой интракапсулярной опухоли в одной доле железы в гистоморфологическом заключении после операции ставится стадия pТ2 [4]. 1. Этап лимфаденэктомии. 4. Выделение дорсального венозного комплекса рак простата проведение зажима McDougall. 2. Выделены пубопростатические связки. 5. Выделение мочеиспускательного канала. 3. Произведено рассечение внутритазовой фасции. 6. Мочеиспускательный канал пересечен. Наряду с делением рака простаты по степени дифференцировки на высоко-, умеренно- рак простата низкодифференцированный, в последние годы широкое распространение получила оценка дифференцировки по схеме Gleason (1977). Она основана прежде всего на гистологических критериях рак простата производится при исследовании препаратов с помощью малого рак простата среднего увеличения. При этом оценивают преобладающую (первичную) структурную характеристику опухоли и вторую по значимости (вторичную) характеристику. Последняя должна занимать не менее 5% площади опухоли. Каждую из них оценивают по шкале в 5 баллов, где 1 балл присваивается наиболее дифференцированным опухолям, рак простата 5 баллов – наименее дифференцированным. Поскольку при анализе выживаемости больных Gleason обнаружил, что в тех случаях, когда опухоль имела разное строение в разных участках, уровень смертности оказался между двух ожидаемых значений, он предложил использовать оба показателя, что и составляет "сумму Глисона". Величина этой суммы, таким образом, колеблется от 2 (1+1) до 10 (5+5) баллов. Одинаковые цифры суммируют, когда опухоль имеет однотипную характеристику по дифференцировке в разных участках. Сумма Глисона является чрезвычайно точным прогностическим признаком. Особенно значимым является балл, равный 7 рак простата выше, свидетельствующий о высокой вероятности инвазии капсулы простаты, семенных пузырьков рак простата метастатического поражения лимфатических узлов [5]. 7. Этап отделения предстательной железы от шейки мочевого пузыря 10. Последующий этап создания анастомоза – проведение лигатур через реконструированную шейку мочевого пузыря. 8. Предстательная железа отделена от мочевого пузыря. 11. Закончено выполнение анастомоза. 9. Наложение лигатур из монокрила 3/0 на проксимальный отдел уретры. 12. Препарат удаленной предстательной железы. Материалы рак простата методы Радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией в нашей клинике за период с 1995 по 2001 г. была выполнена 97 пациентам с раком простаты. Анализу подверглись результаты лечения 69 больных, находившихся под нашим наблюдением в течение 3–64 мес после операции. Возраст больных колебался от 49 до 72 лет (средний возраст 56,9 года). Рак простаты диагностировали с помощью трансректальной мультифокальной биопсии простаты, выполнявшейся пациентам с повышенным ПСА или характерной пальпаторной картиной ПРИ. Уровень ПСА колебался от 2,9 до 67,8 нг/мл (средний уровень 16,7 нг/мл). Распределение больных по стадиям было следующее: Т1 – 11 пациентов, Т2 – 44, Т3 – 14. До недавнего времени, рак простата точнее до середины 80-х годов, радикальная простатэктомия очень часто осложнялась массивной интраоперационной кровопотерей, а в послеоперационном периоде – недержанием мочи рак простата эректильной дисфункцией. После тщательного изучения системы венозного оттока от предстательной железы, Patrick C. Walsh разработал методику перевязки дорсального венозного комплекса рак простата тем самым устранил проблему интраоперационной кровопотери. Помимо этого он занимался проблемой иннервации кавернозных тел и эректильной дисфункции, являющейся следствием ее нарушения. Результатом этих работ явилась методика нервосохраняющей радикальной простатэктомии [6, 7]. Исследования B.Myers явились основой уменьшения риска возникновения недержания мочи в послеоперационном периоде после радикальной простатэктомии [8, 9]. Все описанные нововведения в сумме обусловили повышение интереса к позадилонному доступу при выполнении радикальной простатэктомии рак простата уменьшению популярности промежностного подхода. Действительно, позадилонный доступ обеспечивает свободный подход к тазовым лимфатическим узлам рак простата учитывает возможность сохранения половой функции. Учитывая хорошую изученность рак простата наглядность анатомии таза при позадилонном доступе, он оказался намного легче в освоении и сопровождается меньшим количеством повреждений прямой кишки. Показания к операции Радикальная простатэктомия показана пациентам с локализованным раком простаты (стадия T1 или T2) рак простата предполагаемой продолжительность жизни от 10 до 15 лет или больше (в России условной возрастной границей принято считать 70 лет). Поскольку техника операции претерпела некоторые изменения, появились дополнительные показания к проведению лимфаденэктомии и выполнению нервосохраняющей модификации операции. Необходимость сохранения эректильной функции также определяется индивидуально и осуществляется одно- или двусторонним сохранением сосудисто-нервного пучка. Критериями, определяющими необходимость этих действий, является дооперационное наличие адекватных эрекций, отсутствие экстракапсулярной инвазии, отсутствие уплотнений в верхушке рак простата заднебоковых отделах простаты, уровень ПСА менее 10 нг/мл, молодой возраст больного. В спорных случаях сомнение всегда должно разрешаться в пользу более широкого иссечения тканей вместе с сосудисто-нервным пучком. Техника операции Выполняют нижнесрединную лапаротомию. После отделения прямых мышц живота, острым путем посредством рассечения поперечной фасции осуществляют доступ в предпузырное (Retzius) пространство. Брюшину отводят кверху и отделяют от наружных подвздошных сосудов до бифуркации общей подвздошной артерии. Далее, если имеются показания (критерии см. выше), выполняют двухстороннюю тазовую лимфаденэктомию. Катетер Foley c надутым баллоном фиксируют в натяжении (баллон смещается кверху) для лучшей визуализации простаты. Предстательную железу выделяют из перипростатического жира до полной визуализации внутритазовой фасции. Внутритазовую фасцию рассекают очень осторожно несколько латеральнее белой линии, после чего визуализируется сплетение Санторини (известное также как дорсальный венозный комплекс). Разрез внутритазовой фасции продолжают до пубопростатических связок (рис. 2). Далее производят рассечение пубопростатических связок. В нашей клинике используется получившая широкое распространение предложенная Myers методика перевязки дорсального венозного комплекса с использованием изогнутого зажима Babcock, позволяющего захватить одновременно всю располагающуюся перед предстательной железой ткань, смещая ее латерально и кпереди. Смещенную зажимом ткань прошивают викрилом №0 на атравматической игле и плотно лигируют отдельным узловым швом. Дорсальный венозный комплекс дополнительно прошивают 8-образным швом из хром-кетгута. Эта манипуляция позволяет предотвратить кровотечение и визуализировать верхушку рак простата участок передней поверхности предстательной железы (рис. 3). Теперь, когда дорсальный венозный комплекс перевязан проксимальнее и дистальнее, он может быть пересечен без опасности возникновения кровотечения. Очень важно, чтобы целостность капсулы предстательной железы не была нарушена рак простата в то же время сфинктер мочевого пузыря также остался бы неповрежденным. Далее последовательно рассекают переднюю и заднюю стенки уретры возможно более проксимально – в области семенного бугорка (рис. 4). Таким образом, нам удается сохранить элементы сфинктера мочевого пузыря, расположенные дистальнее семенного бугорка. Следующим этапом выделяется апикальная часть предстательной железы, что становится возможным после рассечения тканей, расположенных за мочеиспускательным каналом. После того как выполнено выделение апикальной зоны простаты и отделение простаты от стенки прямой кишки, хирург должен определить свою тактику относительно сосудисто-нервного пучка. Показания к нервосохраняющей операции были разобраны нами ранее. Если автономная иннервация кавернозных тел должна быть сохранена, то боковую тазовую фасцию рассекают от вершины до семенных пузырьков с двух сторон (или с одной стороны) на 4-м рак простата 8-м часе. Сосудисто-нервный пучок располагается сзади рак простата латеральнее простаты на 5-м рак простата 7-м часе ниже боковой тазовой фасции. Разрез, выполненный на 4-м рак простата 8-м часе, позволяет отделить сосудисто-нервные пучки латерально рак простата кзади (рис. 5). Возможна ситуация, когда вследствие наличия инфильтративных изменений может быть сохранен только один сосудисто-нервный пучок. Тогда все описанные выше манипуляции выполняют только с одной стороны, рак простата со второй производят широкое иссечение тканей с перевязкой сосудов в области семенных пузырьков. После рассечения ножек предстательной железы хирург может визуализировать фасцию Denonvilliers и, путем ее рассечения, осуществить доступ к семявыносящему протоку рак простата семенным пузырькам. Семявыносящие протоки отсекают на уровне верхушки семенных пузырьков. Следующим этапом выполняют выделение семенных пузырьков. На этом этапе операции следует быть очень осторожным, чтобы не повредить тазовое нервное сплетение и тщательно легировать питающие сосуды. После рассечения семявыносящих протоков рак простата выделения семенных пузырьков открывают пространство между предстательной железой рак простата мочевым пузырем. Тупым рак простата острым путями хирург расширяет это пространство, начиная с области семенных пузырьков. Выделение осуществляют циркулярно от задней поверхности простаты к передней. Простату отодвигают, после чего рассекают шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру (рис. 6). После опорожнения баллона катетера Foley производят удаление предстательной железы. После достижения уверенного гемостаза хирург переходит к созданию уретро-уретроанастомоза. Пять швов из монокрила 3/0 накладывают в направлении изнутри наружу на дистальный отдел уретры на 1, 3, 5, 7, 9 рак простата 11-м часе. C помощью дополнительной иглы соответствующие нити проводят в ткани проксимального отдела уретры (рис. 7). Если имеются противопоказания к сохранению шейки мочевого пузыря или это технически невозможно – шейка мочевого пузыря должна быть удалена. Восстановление шейки мочевого пузыря у этих больных производится по принципу "теннисной ракетки" – отдельными узловыми швами из хромированного кетгута 2/0, проводимыми через все слои стенки мочевого, пока вновь создаваемая шейка пузыря не сузится до 18Ch (рис. 8). Далее анастомоз выполняется по описанной выше методике. Следующим этапом операции мочевой пузырь низводят в малый таз, в его просвет через уретру проводят катетер Foley 18-20Ch, после чего завязыванием проведенных заранее лигатур выполняют герметичный уретрошеечный анастомоз (рис. 9). В завершении операции баллон катетера Foley наполняют до 10 мл, рак простата в обе запирательные ямки устанавливают страховые дренажные трубки. Апоневроз прямой мышцы живота зашивают непрерывным швом из нерассасывающегося шовного материала. Целостность кожных покровов восстанавливают с использованием внутрикожных швов из викрила 3/0 или металлическими скобками. Рис. 6. Рассечение шейки мочевого пузыря рак простата пересечение уретры. Рис. 8. Реконструкция шейки мочевого пузыря по методу "теннисной ракетки". Рис. 7. Проведение лигатур через проксимальный (А) рак простата дистальный (В) отделы уретры. Рис. 9. Выполнение уретрошеечного анастомоза. Результаты Эффективность радикальной позадилонной простатэктомии может быть проанализирована c точки зрения выживаемости, отсутствия или наличия продолженного роста или местного рецидива рака простаты, удовлетворенности операцией самого больного. Результатами лечения остались удовлетворены 65 (94,2%) из 69 пациентов. Среднее время операции не превышало 2,5 ч, а суммарная кровопотеря в среднем составила 870 мл (300–2500 мл). При морфологическом исследовании удаленной ткани у 7 пациентов со стадией Т1 до операции обнаружена рТ2, у 13 пациентов с Т2 – рТ3 рак простата 2 пациента с Т3 – рТ4. Поражение лимфатических узлов отмечено у 16 пациентов, а позитивный край резекции – у 9. Адекватное мочеиспускание сразу после удаления катетера через 3 нед после операции восстановилось у 41 из 69 пациентов. Еще у 25 пациентов отмечено эпизодическое недержание мочи, интенсивность которого постепенно уменьшалась в течение первого года после операции. Тотальное недержание мочи отмечено у 3 (4,3%) пациентов. Процент пациентов, у которых была применена нервосохраняющая методика выполнения радикальной простатэктомии и была сохранена эректильная функция, составил 51%. При этом в 70% случаев было произведено сохранение обоих сосудисто-нервных пучков, рак простата в 30% – только с одной стороны. Из осложнений, имевших место интраоперационно, необходимо отметить ранение прямой кишки, имевшее место у 3 пациентов. Во всех 3 случаях повреждение было обнаружено интрооперационно. Целостность прямой кишки была восстановлена 2-рядным швом из викрила. У 4 больных на начальном этапе операции была вскрыта брюшная полость, герметичность которой была восстановлена непрерывным кетгутовым швом на атравматичной игле. У большинства пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. У 1 больного в раннем послеоперационном периоде диагностирована небольшая урогематома в проекции малого таза, дренирование которой не проводили. По данным компьютерной томографии, через 6 мес после операции урогематома не определялась, симптомы нарушения мочеиспускания отсутствовали. Такие описанные в литературе послеоперационные осложнения, как несостоятельность уретрошеечного анастомоза, обструкция тазового отдела мочеточника, нагноение раны рак простата эвентрация, отмечены нами не более чем у 1 из наблюдаемых больных. У 1 пациента через 6 мес после операции отмечено обструктивное мочеиспускание, потребовавшее трансуретральной коррекции (рак обнаружен не был). Еще 1 пациенту через год после операции была выполнена ТУР шейки мочевого пузыря в сочетании с механической цистолитотрипсией в связи со стенозом шейки, явившися причиной образования вторичного камня мочевого пузыря. В послеоперационном периоде снижение ПСА ниже детектируемой границы (0,3 нг/мл) отмечено у 49 (71%) пациентов, рак простата еще у 7 (10%) пациентов этот показатель находится в пределах 2 нг/мл. У 19% пациентов, у которых по данным гистоморфологического анализа после операции стадия соответствовала Т2–3, уровень ПСА превышал 2,0 нг/мл. За время наблюдения скончалось 3 из оперированных больных. Причиной смерти явились метастазы рака простаты – у 1 пациента, инфаркт миокарда – у 1 пациента, рак кишки – у 1 пациента. Наиболее часто встречающиеся осложнения радикальной простатэктомии, по материалам отчетов урологических клиник Вашингтонского университета [13, 14], Mayo [15], Хопкинса [10] рак простата МГМСУ Осложнения Клиника Вашинг тонского университета (%) Клиника Mayo(%) Клиника Хопкинса(%) МГМСУ(%) Эмболия легочных артерий 2,3 1,1 1 1 Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 0,8 0,7 1 1 Инфаркт миокарда 0,4 0,4 - 1 Повреждение прямой кишки 0,1 0,6 1,0 3 Послеоперацион ное кровотечение 0,1 -0,5 1 Несостоятельность анастомоза 0,1 - - 1 Смерть 0 0 0,2 0 Склероз шейки мочевого пузыря 5,0 - - 1 Сохранение потенции 60 - 68 51 Недержание мочи 6 5 8 4 Обсуждение P.Walsh в своих публикациях проанализировал 10-летний опыт своей клиники, в которой за эти годы радикальная простатэктомия была выполнена 995 пациентам [10]. За время наблюдения у 70% пациентов ПСА в послеоперационном периоде снизился до недетектируемого уровня. У 23% пациентов имелось незначительное повышение ПСА, у 4% пациентов наблюдался местный рецидив рака простаты рак простата у 7% – отдаленные метастазы. Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство пациентов с местным рецидивом не отмечали никаких клинических проявлений заболевания, а единственным симптомом являлось повышение ПСА сыворотки крови. Приведенные данные полностью коррелируют с полученными нами результатами. Scardino рак простата соавт. приводят аналогичные данные [11]. Так, на протяжении 5 лет наблюдения у 64% пациентов, у которых при гистологическом исследовании имел место "положительный край" (16% от общего числа пациентов), не было отмечено прогрессии заболевания (отдаленных метастазов, местного роста рак простата даже повышения уровня ПСА). Этот же показатель для пациентов, у которых не было выявлено "положительного края", достигал 83%. Catalona рак простата Smith сообщили о своем 5-летнем опыте наблюдения 925 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, у 78% из которых не было отмечено прогрессии заболевания [12]. Отсутствие изменений при ПРИ на протяжении наблюдения отмечено у 90% пациентов со стадией T1a или T1b, рак простата у 97% пациентов со стадией T1c. Сравнительный анализ интро- и послеоперационных осложнений в нескольких крупных урологических клиниках мира приведен в таблице. Эффективность радикальной простатэктомии как метода выбора для лечения ограниченного рака простаты может также быть проанализирована в терминах общей рак простата безраковой выживаемости. Последние результаты клиники Mayo включают 10–15-летнее наблюдение за 1143 пациентами, перенесшими радикальную простатэктомию позадилонным доступом. Общая 10- рак простата 15- летняя выживаемость составила 75 рак простата 60% соответственно, что не противоречило данным контрольной группы. Из этих пациентов у 90 рак простата 83% соответственно отсутствовали признаки рака простаты. Последний, третий, критерий эффективности лечения – удовлетворенность самого пациента. Опрос 69 пациентов, наблюдавшихся нами более года после операции, показал, что полностью удовлетворены результатами операции около 94% пациентов. На основании статистической обработки данных государственной программы бесплатной или льготной медицинской помощи (Medicaid) уровень качества жизни больных после радикальной простатэктомии соответствовал таковому у больных после трансуретральной резекции простаты. Кроме того, 81% из них сообщил о чувстве уверенности в успехе лечения, рак простата 89% пациентов при наличии различных вариантов лечения их заболевания вновь выбрали бы радикальную простатэктомию позадилонным доступом. Литература 1. Miller BA, Ries LAG, Hankey BF et al. National Cancer Institute, Bethesda, M D, 1994. 2. Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA. C A Cancer J Clin 1995; 65: 5–27. 3. Boring CC, Squires TS, Tong T. C A Cancer J Clin 1993; 43: 7–26. 4. American Joint Committee on Cancer Genitourinary cancers, prostate. In: Beahrs OH, Henson DE, Hutter RV, Kennedy BJ (eds). Manual for Staging of Cancer. 4th Ed. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1992; 181–3. 5. Gleason DF, Mellinger GT. J Urol 1974; 111: 58–64. 6. Walsh PC. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED, Jr (eds): Campbell's Urology. 6th Ed., Vol. 3. W B Saunders, Philadelphia, 1992. 7. Walsh PC, Lopor H, Eggleston JC. Prostate 1983; 4: 473. 8. Myers RP, Goellner JR, Cahill DR. J Urol 1987; 138: 543–50. 9. Myers RP. Atlas Urol Clin North 1994; 2 (2): 1–18. 10. Walsh PC, Partin AW, Epstein JI. J Urol 1994; 152: 1831–6. 11. Scardino PT, Weaver R, Hudson MA. Hum Pathol 1992; 23: 211–22. 12. Smith DS, Catalona WJ. J Urol 1994; 152: 1163–7. 13. Andriole GL, Smith DS, Rao G. et al. J Urol 1994; 152: 1858–60. 14. Keetch DW, Andriole GL, Catalona WJ. AUA Update Series 1994; 13: 46–51. 15. Zincke H, Oesterling JE, Blute ML et al. J Urol 1994; 152: 1850–7. /media/consilium/02_07/342.shtml :: Wednesday, 16-Oct-2002 09:29:32 MSD © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster разделы восстановление бухучета лечение алкоголизма thuraya sg 2520 срок реализация рак антиобледенительные система измеритель освещенность медикаметозное безоперационное прерывание беременность бесплатный нард надпись кружок управление кострома прибор крыса shell охота гончий видеослот охота бабочка купить мобильник тонировка стекол лекарство рак mobil gargoyle купить чейнджер фризер крупный жилищный комплекс химчистка доставка автоматический отправка писем outlook вихревой теплогенераторы купить пароварка компания сент-люсии багетный мастерский персонализация карта восстановление бухучета iridium motorola рак простата